發展規劃

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        公開日期: 2021-12-02 14:48 發布文號:
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        安康市醫療保障局 安康市發展和改革委員會關于印發《安康市“十四五”醫療保障事業發展規劃》的通知

        各縣(市、區)人民政府、市直各相關部門:

          《安康市“十四五”醫療保障事業發展規劃》已經市政府同意,現印發給你們,請認真組織實施。


        安康市醫療保障局

        安康市發展和改革委員會

        2021年11月30日



        安康市“十四五”醫療保障事業發展規劃

        引 言


          2021-2025年是我國由全面建成小康社會向基本實現社會主義現代化邁進的關鍵時期,也是安康新時代加快追趕超越步伐,推動高質量發展的關鍵期?!笆奈濉睍r期我市醫療保障工作任務十分艱巨,困難與機遇并存。要深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會以及省委十三屆三次全會、市委四屆十一次全會精神,減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排,科學編制和實施全市“十四五”醫保事業發展規劃。安康市“十四五”醫療保障發展規劃以國家醫保工作相關法律、法規、政策為依據,按照中央、省、市關于醫保事業發展規劃的總體部署,通過總結“十三五”時期安康市醫保事業發展成就,分析研判醫保事業發展面臨的形勢,確定提出“十四五”時期安康市醫保事業改革發展的總體目標、主要任務、工作重點和保障措施,推進全市“十四五”時期醫療保障事業快速健康發展,促進健康安康戰略實施,使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。


        第一章 “十三五”主要成就


          “十三五”期間,在市委、市政府的領導下,全市按照“完善制度、規范管理、擴大受益面”的總體要求,緊緊圍繞滿足人民群眾基本醫療需求,不斷加大醫保制度建設力度,在醫保重點工作上下功夫,醫保各項工作取得了重大成就,醫保機構基本健全、醫保制度逐步完善、醫保繳費報銷渠道暢通,醫保政策和服務措施受到人民群眾廣泛接受和認可,呈現出“管理規范、監督有力、運行安全、保障適度”的良好局面,為增進民生福祉、維護社會和諧穩定作出了積極貢獻。尤其是2019年1月24日安康市醫療保障局成立以來,緊緊圍繞“四個確?!蹦繕?,邊組建、邊工作,大力踐行“安康創優精神”,堅持迎難而上,積極主動作為,醫保扶貧、兩保整合、基金監管等任務超常規推進,藥品帶量采購、支付方式改革、“兩病”門診保障等工作全方位開展,醫?;鹗绽U、信息系統建設、打擊欺詐騙保在全省率先鋪開,不斷加強醫?;鸨O管,實現了機構改革期間業務運行平穩有序、基金安全可持續、群眾待遇基本保障。制度機制創新、各項業務推進、數據資料報送多次受到省醫保局領導肯定,為制定“十四五”發展規劃打下堅實基礎。


          第一節  基本醫保穩步推進 保障水平趨向合理


          “十三五”期間,醫療保障制度改革持續推進,基本醫療保障制度覆蓋全民,城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療有效整合。截至2020年底,全市城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險分別覆蓋20.98萬城鎮職工和262.58萬城鄉居民。城鄉居民基本醫療保險籌資標準逐年提升,從2016年的560元/人年逐步提高到2020年的800元/人年,全市城鄉居民政策范圍內就醫實際補助比例從2016年的60%提高到現在的70%以上。2020年全市籌資規模達21.40億元,當年基本醫?;鹬С?8.89億元?!笆濉逼陂g,職工醫保統籌基金高效運轉,政策范圍內就醫費用報銷比例達到80%以上,支撐能力持續穩定在8個月的合理范圍。2020年全市城鎮職工基本醫保(含生育保險)基金征收8.22億元,增長率為16.52%。全年共有158.21萬人次享受了職工基本醫保待遇,共計支出7.04億元。


          第二節 保障體系逐步形成 大病救助水平提升


          經公開招標,我市由中國人壽安康分公司承辦全市城鄉居民大病保險工作。按照統一標準、統一實施、統一管理的原則實行市級統籌?;I資標準從2016年的25元逐步提高至2020年的65元。對治療發生的高額醫療費用,在城鄉居民基本醫療按政策補助后,政策范圍內醫療費用達到大病保險支付條件和標準的,繼續給予支付。截至2020年底,已累計提供大病服務22.56萬人次,支付大病補償金6.47億元,均次補償0.28萬元?!笆濉逼陂g,職工大病保障力度逐步提升,基本醫療保險統籌基金最高支付限額從4萬元調整至6萬元,大病醫療保險最高支付限額穩定在20萬元,大病醫療救助保險最高救助封頂線從8萬元調整至40萬元。2018年市政府出臺了《安康市市級機關公務員醫療補助辦法(試行)》,針對公務員補助范圍的單位,按工資總額的2%建立公務員醫療補助資金,在大病救助政策的基礎上對補助項目、起付線等方面進一步優化。2020年,全市大病醫療保險和大病醫療救助基金共計征收7758.02萬元,支出4890.74萬元;公務員醫療補助基金征收11405.93萬元,基金支出6064.10萬元。


          第三節  生育保險合并實施 婦女權益得到保障


          “十三五”期間全市孕產婦住院分娩率99.97%,早孕建冊率99.26%,孕產系統管理率96.86%,產后訪視率97.35%,新生兒訪視率97.94%,三歲以下兒童健康管理率96.11%,嬰兒死亡率0.212%,各項指標優于國控標準,婦女兒童健康安全得到進一步保障。2019年11月25日,印發了《安康市生育保險和職工基本醫療保險合并實施細則》,將職工生育保險費并入職工醫保征收,基金并入職工醫?;饘艄芾?,支付期限按照全省統一標準執行,增加孕產婦800元產前檢查費,定額生育醫療費通過職工醫保信息系統“一站式”結算。2020年全市參加生育保險的職工129925人,享受生育保險待遇4134人次,生育醫療費和生育津貼分別支出937萬元和1652萬元。


          第四節 城鄉醫保整合統一 制度運行平穩有序


          “十三五”期間,先后制定了《安康市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案》《城鄉居民基本醫療保險市級統籌辦法》《城鄉居民醫保市級統籌辦法實施細則》等制度。2019年全市醫保部門成立后,按照“全覆蓋、?;?、多層次、可持續”的方針,以制度整合為目標,以市級統籌為基礎,整合城鎮居民醫保和新農合,實現城鄉居民醫療保險制度的覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“六統一”,基本完成城鄉居民醫保市級統籌。市、縣醫保部門均設立城鄉居民醫?;饘?,明確縣(市、區)化解透支虧空基金責任,歸集市級統一管理,實現市級統籌全面落地運行。2020年1月全市新的醫保信息系統成功上線,集成了基本醫療、大病保險、醫療救助結算功能,基本建成了基本滿足城鄉居民醫保需要的新的信息系統,將“一站式”結算范圍由原來縣域內擴大到市域內,實現了慢性病、門診統籌、兩病用藥系統結算。全市接入信息系統并正常使用三級醫院3家、二級醫院37家、一級醫院15家、鎮衛生院96家、村衛生室1100家。


          第五節 醫保扶貧成效顯著 有效防止返貧致貧


          “十三五”期間,我市堅持精準施策,嚴格落實貧困人口參保資助和待遇傾斜政策,確保79.91萬人建檔立卡貧困人口和1.2萬人“邊緣戶”全部參保繳費。健全重特大疾病醫療保險政策,貧困人口政策范圍內住院費用報銷比例達到80%以上,對“三重保障”報銷后未達到標準地利用救助制度全部予以補齊,有效防止返貧致貧。全面實行“先診療后付費”、進一步方便貧困群眾享受待遇,市內就醫全部實行 “一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。


          第六節 支付改革破冰啟航 價格管理初見成效


          在推進DRG和緊密型縣域醫共體建設的基礎上,制定下發《安康市基本醫療保險付費總額控制實施意見》,加快推進以總額控制為基礎、以單病種付費為主體的復合型支付方式改革,有效控制了住院費用不合理增長。通過科學合理的支付制度引導規范醫療服務行為,促進分級診療,對保障醫?;鸢踩?,提升基金使用效益起到積極作用。2020年,緊跟國家組織藥品集中采購使用試點擴圍工作步伐,制定《安康市落實國家組織藥品集中采購和使用試點擴大區域范圍工作方案》,全面執行中選藥品價格。使用的112個品種54%,最高降幅達96%,人工晶體、冠脈支架等高值醫用耗材集采工作陸續實施。整理修訂歷年醫療服務項目價格調整內容1600余項,核定公布現行有項目無標準醫療服務項目價格572項,解決基層醫療機構有技術無收費標準問題。2020年4月1日起全市所有公立醫療機構取消醫用耗材加成,同步調整醫療服務項目價格1229項用以補償醫療機構取消醫用耗材加成減少的合理收入。


          第七節 基金監管有力有序 有效遏制欺詐騙保


          “十三五”期間先后制定出臺《安康市打擊欺詐騙取醫療保障金專項治理行動方案》,細化《陜西省欺詐騙取醫療保障基金舉報獎勵實施細則》,成立了由市政府分管領導任組長、市直相關部門負責同志擔任副組長及成員的領導小組,扎實開展打擊欺詐騙保專項行動。公布舉報獎勵辦法和市縣區兩級舉報電話,開展“打擊欺詐騙保集中宣傳月”活動,組織兩定機構自查自糾,開展打擊欺詐騙保專項檢查,2020年現場檢查兩定機構3229家,處理違規單位291家,其中暫停醫保定點協議34家,解除醫保定點協議6家,移送司法機關查處1家,對查獲定性違規醫療金額2.9億元,責令立即整改。對查獲定量違規醫療金額1.2億元,予以全部追回。從嚴打擊了欺詐騙保行為。


          第八節 異地就醫渠道暢通  經辦服務不斷優化


          “十三五”期間,全市醫療保險經辦工作按照“政策熟、業務精、服務優”的工作要求,堅持“互聯網+醫?!钡男畔⒒繕硕ㄎ?,不斷擴大網上經辦業務范圍,逐步完成了城鄉居民和職工的基本醫療保險、大病保險、大病醫療救助和公務員醫療補助的上線運行,實現了參保群眾住院就醫“一站式”結算。2016年5月開始推行職工慢性病購藥實時結算,2017年5月開通跨省異地就醫結算功能,2020年底實現了職工醫保個人賬戶省內異地刷卡結算。截至2020年底,全市參保人員可選跨省異地就醫定點醫療機構達133503家,異地刷卡定點藥店達88541家。通過積極探索“網上辦”,大幅減少“群眾跑腿”,加速發展“數據跑腿”的新模式。各級經辦機構在單位和市、縣(市、區)政務大廳設立經辦窗口,實行“前臺綜合受理、后臺分類審核、統一窗口出件”的綜合服務模式,重新制定《醫療保障經辦政務服務清單》,不斷優化辦事指南和簡化辦理材料,經辦時限在國家要求的基礎上縮短了20天,著力為廣大參保人員提供高效優質的醫保經辦服務。


          第九節 疫情防控有力有序 兩個確保全面落實


          2020年,新型冠狀病毒感染肺炎疫情發生后,全市醫保系統快速反應、積極應對,全面落實“兩個確?!?,及時支付確診和疑似患者救治費用49.6萬元,預撥醫?;?300萬元,取消異地轉外就醫支付比例調減,擴大服務項目、擴大防護用品支付范圍,確?;颊卟灰蛸M用問題影響就醫、確保收治醫院不因支付政策影響救治。緩繳職工醫療保險參保費,延長城鄉居民基本醫保繳費窗口期,助力復工復產。推行綠色通道“及時辦”、長期處方“便民辦”、放寬時限“延期辦”、抓好防護“放心辦”四項舉措,高效應對新冠疫情。


        第二章  面臨的挑戰和機遇


          第一節 困難和挑戰


          面對人民群眾日益增長的醫療保障需求,我市醫療保障事業的發展還存在很多困難和挑戰。醫保制度碎片化問題依然存在,補充性保障發展滯后。支付制度改革推進緩慢,基金使用效率有待提高?;鶎咏涋k力量薄弱,基金監管合力尚未形成。醫療保障信息化建設滯后,各縣區管理服務水平差距尚存。同時,隨著醫療科技領域創新突破,新型醫療技術、新型耗材的運用,互聯網醫療、智慧醫療等醫療服務模式蓬勃發展,使得醫療費用快速提升。慢性病發病率逐年攀高,疾病譜正向年輕化轉變。加之人口老齡化速度加快,醫療和賬戶成本隨之上升。全市人民生活水平不斷提高,健康意識持續增強,對高質量的醫療保障服務有了更高的期待。


          第二節 優勢和機遇


          2020年2月,《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)正式印發,2021年1月15日,國務院頒布了《醫療保障基金使用監督管理條例》(735號令)。黨中央已經做出了關于全面建立中國特色醫療保障制度的決策部署,在著力解決醫療保障發展不平衡、不充分問題上提出了具體指導意見,為全面建立中國特色醫療保障制度描繪了藍圖。立足市情,審時度勢,全市脫貧攻堅取得了決定性勝利,經濟增速連續五年領跑全省,人人享有的基本醫療保障格局已經基本形成,醫療服務網絡建設日趨完善,我市迎來了加快構建覆蓋全民的高質量醫療保障制度體系的重要戰略機遇期。


          第三章 “十四五”指導思想和奮斗目標


          第一節 總體思路


          醫療保障事業是事關人民群眾健康福祉的重大民生工程,黨中央、國務院高度重視。特別是黨的十八大以來,習近平總書記多次就全民健康和醫療保障作出重要指示、提出明確要求,為做好新時代醫保工作指明了前進方向、提供了根本遵循。

          “十四五”期間,是安康市建設小康社會的關鍵時期,也是全市醫療保障事業全面啟程、整體發力的第一個五年,更是建立健全我市醫療保障體系的最好時機。2021年3月,市政府出臺了《進一步加強醫療保障工作意見》,要把握新情況、適應新形勢,抓住新機遇,應對新挑戰,推進醫療保障能力和水平全面提升,讓廣大人民群眾共享改革成果,獲得看得見的實惠。堅持全覆蓋、?;?、可持續,織密織牢全民醫療保障網。以辦好人民滿意的醫保為主線,突出“強化基金監管和提升經辦服務”兩大主題,把握“人民健康、醫療發展,醫保持續”三者關系,實施“法治醫保、智慧醫保、誠信醫保、便民醫?!彼捻椆こ?,以“參保擴面、支付改革、風險管控、信息系統、隊伍建設”五個重點,著力打造醫?!鞍部的J健?,努力實現“十四五”醫療保障的奮斗目標!


          第二節 基本原則


          一、應保盡保、保障基本

          把人民群眾的獲得感、幸福感、安全感放在首位,實現基本醫療保障從“廣覆蓋”走向“全覆蓋”,從“制度全覆蓋”走向“人群全覆蓋”,讓各類人群均有享受醫療保障的機會。針對低收入群體、靈活就業人員、新業態就業人員,參保困難群體,學生、新生兒、繳費中斷人員等應參保對象,制定參保政策,穩步推進全面參保,實現人人享有基本醫療保障的目標。

          二、促進公平、筑牢底線

          強化制度公平,逐步縮小待遇差距,將醫保改革和發展作為重要的民生工程,突出保障基本,做好普惠性、基礎性、兜底性的民生建設,引導人民群眾合理預期,堅決糾正過度保障行為。要穩步提升醫療保障待遇水平,科學確定籌資水平,均衡各方繳費責任,加強統籌共濟,確?;鹂沙掷m,完善醫療保障待遇調整機制,建立醫療保障與經濟社會發展動態協調機制。

          三、治理創新、提質增效

          推進醫療保障經辦機構法人治理,積極引入社會力量參與經辦服務,探索建立共建共治共享的醫保治理格局。加強監管和社會監督,嚴厲打擊欺詐騙保行為,加大懲戒力度,管好用好醫保資金,維護群眾醫療保障合法權益。要在強化地方政府保障和改善民生主體責任基礎上,引導市場發揮資源配置的決定性作用,突出資源整合、統籌謀劃,提高政府的服務效率,增強醫保治理社會化、法治化、標準化、智能化水平。明確不同醫療保障主體的責任,相互協調、互相補充、各司其職,形成全社會協同推進的良好格局;進一步完善醫療保障的管理職責,實現交叉部門和機構之間的無縫銜接。

          四、深化改革、統籌規劃

          圍繞醫療保障治理現代化建設目標,發揮市縣醫療保障局在政策指引、體系建設、組織協調、基金監管、醫療服務監管等方面的主導作用,統籌推進全市醫療保障改革工作。以強烈責任擔當推進市縣醫保改革,運用新理念、新機制、新方法、新技術提升醫保治理能力和水平,推動醫療保障各相關主體與不同項目之間的協同發展,實現政府、市場、社會等多元主體相互補充、協同參與,促進城鄉、區域之間醫療保障的融合發展。同時要把握改革節奏、力度,處理好社會穩定、收入增長、藥費支出的關系。準確把握現狀,深刻剖析癥結,深化藥品集中采購和使用,推進高值醫用耗材、醫療服務價格、醫保支付方式改革,增強改革的系統性、整體性、協同性。

          五、加強監管、優化服務

          堅持保障基本醫療需求的原則,合理確定醫療保險基本保障項目,引導參保人員合理利用醫療服務,確保醫療保險制度穩健運行;堅持嚴格管理和改善服務并重,強化對醫療服務的監督管理。以群眾滿意度作為衡量工作的標準,千方百計把服務流程設計得更方便,把管理變得更加人性化,盡量讓群眾少跑腿,讓數據多跑路,為群眾提供更加優質滿意的服務。簡化社區提供基本醫療服務的基層醫療機構(包括社區衛生服務中心和社區衛生服務站,以及門診部、診所、醫務所、村衛生室等機構)申請醫療保險定點服務的手續。定期向社會公示定點醫藥機構名單。


          第三節 規劃目標


          到2025年,醫療保障制度更加成熟定型,基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務。

          一、全民參保穩步實施

          建立“政府主導、稅務部門主責、鎮辦(單位)主抓、部門配合”的基本醫保參保體系,確保應保盡保。全市用人單位依法為職工參加城鎮職工基本醫療保險,城鄉居民自愿主動參加城鄉居民基本醫療保險,實現全民參保。

          二、待遇保障公平適度

          堅持公平普惠,加強基本醫保主體保障功能,鞏固住院待遇水平,城鄉居民基本醫療保險政策范圍內住院費用支付比例和政策范圍內支付比例不低于70%。積極發揮城鄉居民大病保險對基本醫療保險補充和延伸功能。完善城鄉居民醫療救助政策,增強醫療救助托底保障作用。精準推進醫保扶貧,醫療救助政策落實率達到100%,探索建立適應市情的長期護理保險制度,從職工基本醫療保險參保人群逐步推廣,重點解決重度失能人員基本護理保障需求,優先保障符合條件的失能老年人、重度殘疾人藥費報銷問題。

          三、醫保支付科學高效

          嚴格執行基本醫療保險藥品目錄和診療服務項目,規范醫??傤~控制、病種付費、按床日付費、按人頭付費等醫保付費方式,逐步建立以保證質量、控制成本、規范診療,發揮醫保支付的激勵約束作用,全面推行規范科學的DRG付費機制,建立起現代化的數據治理機制,形成數據采集、存儲、使用的規范和標準,從2021年起率先在市縣醫院進行試點,2023年后逐步建立以病種為基本單元,以結果為導向的醫療服務付費體系,力爭2025年實現住院以總額預算、按病種分值付費為主的多元復合支付格局,住院費用按病種付費覆蓋面(含DRG或DIP)90%以上。

          四、基金收支總體平衡

          科學編制醫療保障基金預算,加強預算執行,全面實施預算績效管理。建立與安康市情相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協調的籌資機制,加大風險預警和防范力度,堅決守住不發生系統性風險底線。加強醫療保險基金預算管理,完善醫?;痤A算編制和管理辦法,樹立預算在基金管理中的核心地位,完善預算執行分析報告制度,提高預算編制質量,增強預算執行約束力,實現醫?;鸢踩\行可持續。

          五、經辦服務方便快捷

          推進醫療保障政務服務和業務辦理模式改革,落實“互聯網+醫?!?,利用互聯網和移動終端,實行全領域、全流程的“網上辦理”,實現“線上辦、一次辦、即時辦”,提供“不見面、零距離”服務,構建城鄉居民和貧困家庭共享優質醫保服務新格局,構建更加方便群眾就醫、報銷的服務體系。

          六、監管體系逐步完善

          醫療保障基金(以下簡稱醫?;穑┦侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”,始終把醫?;鸢踩鳛槭滓蝿?,要織密基金監管的制度籠子,建立健全醫保監管信用體系,監管制度體系和執法體系,形成以法治為保障,信用管理為基礎,多形式檢查、大數據監管為依托,黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局,實現醫?;鸨O管法治化、專業化、規范化、常態化。


        第四章 “十四五”醫保工作重點


          第一節 深化制度改革 建設公平醫保


          一、完善醫保政策

          規范醫保政策動態調整程序,修訂職工醫保市級統籌辦法,全市執行統一的醫療保險待遇政策,做實市級統籌,實現全市基本政策、待遇標準、基金管理、經辦服務、定點管理、信息系統六統一。完善推進職工基本醫療保險門診共濟保障改革,增強醫?;痖T診統籌保障功能。動態調整城鄉居民醫保慢性病、門診特殊治療病種范圍和待遇支付標準,落實特藥管理,引導參保居民慢性病、常見病和一般性疾病在基層醫療衛生機構和門診治療。逐步將門診手術、日間手術納入基金支付范圍。

          二、落實全民參保

          建立“政府主導、稅務部門主責、鎮辦(單位)主抓、部門配合”的基本醫保參保征繳體系,經辦部門負責參保登記和繳費核定,稅務部門負責統一征繳,財政部門管理醫?;?。各縣區政府負責任務分解、進度考核,各鎮辦落實網格化全覆蓋管理,各用人單位落實職工依法參保責任,確保應保盡保。建立各部門業務協同機制,實行參保信息互聯互通和動態更新,加強參保人員信息比對和共享,核實斷保、停保人員情況,依托全國醫療保障信息平臺,清理無效、虛假、重復數據,補充完善參保人參保權益記錄。豐富醫保繳費渠道,為參保人員提供多形式、便捷的繳費方式。

          三、實施支付改革

          全面執行醫療機構的總額預算管理,建立全市總額預算管理辦法,推進醫保支付方式改革。綜合考慮物價水平、醫療消費行為、總額增長率等因素,動態調整醫?;鹂傤~控制指標和支付標準。建立結余留用、合理超支分擔機制,健全經辦機構與醫療機構協商談判機制,實行總額付費與醫療質量、協議履行績效考核結果相掛鉤。合理科學確定病種付費標準,鼓勵醫院積極開展病種付費,全市單病種付費病種不少于100種。穩步推行病種分值付費,建立病種和疾病診斷相關分組技術為支撐的醫療機構診療成本與療效評價體系。實行醫療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費。

          四、加快招采落地

          深化藥品、醫用耗材集中帶量采購制度改革,堅持招采合一、量價掛鉤,以帶量采購為原則,通過落實醫?;痤A付、做好醫保支付標準與中標價協同、結余留用、完善醫保支付方式、建立健全考核機制等配套政策措施,全面推進藥品和醫用耗材集中采購工作。以藥品集中采購和使用為突破口,逐漸擴大醫保經辦機構與醫藥生產(流通)企業直接結算范圍。逐步實現集采工作的運作常態化、政策標準化、操作規范化、隊伍專業化。通過集中帶量采購,降低藥品和醫用耗材價格,減輕群眾和醫?;鹭摀?,促使企業回歸成本和質量競爭,醫藥產業從營銷驅動向創新驅動轉變,從根本上改善醫藥行業生態環境。

          五、完善醫藥價格機制

          按照“總量控制、結構調整”的原則,逐步提高體現醫護人員技術勞務價值的醫療服務價格標準,降低檢查檢驗項目標準,理順醫療服務價格比價管理,總體體現醫療收費降低,患者負擔減輕。建立以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制,通過集中帶量采購,促使藥品和醫用耗材價格回歸合理水平。探索建立醫療服務價格調整機制,適時適度調整醫療服務價格,有利于基金監管的公平合理。深化“放管服”改革,在尊重市場規律,尊重經營者自主定價權的基礎上,綜合運用監測預警、函詢約談、成本調查、信用評價等方式,建立健全藥品和醫用耗材價格常態化監管機制。

          六、構建健康保障體系

          堅持整治醫療機構以賺錢為中心轉變到以治病為中心,全力構建以健康為中心的醫療保障體系。治理混亂、堵塞浪費、建章立制,樹立治未病、大健康的思想。堅決整治不正確的醫療行為,不斷加強醫療機構和醫務人員的監督檢查,嚴肅整治過度用藥、檢查和違規醫療行為。通過改革體制、建立機制,讓醫學回歸到救死扶傷的本質上來,有效解決人民群眾“看病難、看病貴”問題。


          第二節 加強基金監管 建設法治醫保


          一、建立基金監控隊伍

          加強基金監管隊伍能力建設,組建專業監管隊伍,配備專用執法裝備。提升醫療保障監管人才隊伍素質,建立嚴格的人才準入、培訓和管理制度,開展形式多樣的大學習大培訓,建設責任心強、業務精良的專業化的基金監控隊伍,開展對醫?;鸬谋O測、風險評估、預警等日常性監管工作,確保醫?;鸬陌踩?。完善醫療保障專家咨詢制度,建立涵蓋醫學、藥學等多領域的專家庫,制定醫療保障政策、稽查稽核等方面專家咨詢機制,充分發揮專家在行動決策、爭議解決等方面的作用。加大市縣政府購買服務的力度,引入商業保險機構、專業律師團隊、醫藥專家、信息技術服務、審計會計事務機構等第三方機構力量作為行政監管的有力補充,共同參與醫?;鸬墓芾?、醫療稽核、專項行動,強化醫保監管的專業性、獨立性和權威性。

          二、健全監督檢查機制

          強化定點醫藥機構長效監管,推行“雙隨機、一公開”監管機制,建立完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、專家評審等相結合的檢查制度。建立部門聯動機制,開展聯合檢查,形成監管合力。積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫?;鸨O管,建立和完善政府購買服務制度,推行按服務績效付費,提升監管的專業性、精準性、效益性。制定完善檢查工作程序和檢查文書,規范檢查行為,制定違法違規處理標準,規范自由裁量權,做到民主、公開、公平、公正處理醫保違法違規行為。

          三、依法打擊欺詐騙保

          依法依規加大對欺詐騙保的行政處罰力度,對欺詐騙保行為“零容忍”。綜合運用司法、行政、協議等手段,嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。積極發揮部門聯動作用,對經醫療保障部門查實、欺詐騙保情節特別嚴重的定點醫藥機構,由衛生健康、市場監管部門依法作出停業整頓、吊銷執業(經營)資格、從業限制等處罰。因違法違規被解除服務協議的定點醫藥機構,3年內不得申請醫保定點。對具有騙取醫?;鸹虻官u藥品等違規行為的參保人,給予暫停醫保直接結算等處理。涉嫌違反法律法規的,提請行政部門進行行政處罰或由行政部門移送紀檢、司法機關依紀依法追究紀律和刑事責任。

          四、加強基金預算管理

          加強基金預決算和風險預警,實行醫?;鹗屑壗y管統支、統一核算和調配使用。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則,科學編制醫?;鹗罩ьA算,加強預算執行監督,健全基金運行風險評估、預警機制和基金內審考核制度。

          五、完善基金核撥制度

          完善醫?;鹗屑壗y籌上解下撥流程,優化異地就醫結算流程。規范醫療保險待遇審核工作,完善醫療保險待遇核撥的初審、復審、復核逐級審核責任制度,切實保障基金安全和參保人合法權益。

          六、加強醫保協議管理

          貫徹落實國家醫保局《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》,加強協議管理。完善定點醫藥機構協議管理制度,嚴格審核備案程序,優化定點申請、組織評估、協商談判和協議簽訂、變更、解除等管理流程,完善定點醫藥機構考核辦法,建立定點醫藥機構動態管理機制。堅持按事權設置管理定點機構,全面推行定點資質互認。

          七、健全社會監督制度

          鼓勵和支持社會各界參與醫?;鸨O督,實現政府監管和社會監督、輿論監督良性互動。建立醫?;鹕鐣O督員制度,聘請人大代表、政協委員和新聞媒體擔任社會監督員,定期對定點醫藥機構、經辦機構執行醫保政策情況進行評議。建立舉報獎勵制度,設立舉報電話及信箱,落實舉報獎勵資金預算管理。邀請新聞媒體和監督對象參與現場檢查、稽核暗訪等工作,及時發布打擊欺詐騙保成果及典型案件。

          八、加強法規宣傳培訓

          大力開展醫療保障法律法規的宣傳和培訓,充分運用各種媒體,開設醫保專欄,開展醫保訪談、公開信息、宣講知識等形式的宣傳,講好醫保故事,惠及廣大民眾。開展醫保宣傳“六進活動”,與群眾零距離宣傳。開展“醫保大講堂”,通過請進來和走出去,著力提升醫保干部的綜合能力。開展對兩定機構人員的醫保業務培訓,做到每年培訓全覆蓋,提高兩定機構人員醫保業務水平,樹牢基金監管責任意識。及時推廣宣傳醫保先進典型,弘揚醫保正能量,積極回應社會關切和人民關心的重點、熱點問題,努力營造醫療保障改革良好的輿論氛圍。


          第三節 提升信息水平 建設智慧醫保


          一、完善醫保經辦信息系統

          加快推進醫保標準化和信息化建設,嚴格落實政務信息系統整合共享要求,著力推進“互聯網+醫?!?,推廣應用全國統一的醫保信息系統,建設高效便捷的醫保業務經辦網絡,保障醫保網絡安全運行。充分運用云技術,大數據技術,高標準建成互聯互通的醫保平臺,實現跨層級、跨區域數據共享,實現互聯網+醫保的應用,提高醫保經辦信息化水平。到2025年醫療保障服務體系的自動化、信息化、標準化全面提升,讓人民群眾享受到更加透明、更加便捷的醫保服務。

          二、建設醫保智能審核系統

        加強醫保智能審核監控系統應用,制定統籌經辦結算流程、總控管理辦法、醫保智能審核實施方案,優化規則設置及審核流程、醫院端口查詢和信息反饋系統,實現與定點醫藥機構信息系統無縫對接,開展藥品、醫用耗材進銷存實時管理。針對欺詐騙保行為特點,不斷完善藥品、診療項目和醫療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學知識庫,完善智能監控規則,提升智能監控功能,實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。

          三、持續推進醫保編碼工作

          動態維護醫保藥品、醫用耗材、醫療服務項目分類與代碼等15項醫保信息業務編碼標準,推進數據清洗、數據遷移等工作,提高數據質量;及時解決好在標準貫徹執行中的業務編碼測試政策、15項標準化編碼規則、數據庫維護角色和信息業務編碼工作操作的困難和問題,全面推進醫保信息業務編碼貫徹應用。

          四、推廣醫保電子憑證應用

          加強對醫保電子憑證應用的推廣和宣傳,充分發揮醫保電子憑證方便快捷、應用豐富、安全可靠等優勢,不斷提升醫保信息化服務水平。不斷擴大醫保電子憑證支付應用范圍,2021年基本實現推廣應用全覆蓋;要加強工作協調和督導,及時處理在應用過程中的各類問題,確保轄區內所有醫保定點單位使用醫保電子憑證。各定點藥店、定點醫療機構門診要主動引導群眾使用醫保電子憑證。通過電視、報紙、公眾號、微信等多種方式向參保群眾廣泛宣傳醫保電子憑證,實現醫保電子憑證激活人數占參保人數的70%以上。


          第四節 健全誠信體系 建設誠信醫保


          一、實施“紅黑”名單制度

          完善醫?!凹t黑名單”制度,對嚴重違法違規行為納入“紅黑名單”管理,有效發揮“紅黑名單”作用。將遵守法律法規、規范執業、踐行文明的單位或個人納入“紅名單”。將違反法律法規、不履行法定義務、違背誠信守諾原則、弄虛作假、侵犯患者合法權益等單位或個人納入“黑名單”。加大“黑名單”監管力度,實施聯合懲戒,提高失信成本,形成“一處失信、處處受限”的信用懲戒格局。通過“紅黑”名單制度推進醫療機構、零售藥店、醫師等行業協會開展行業規范和自律建設,促進行業自我規范和自我約束。

          二、醫師護士信用制度

          有計劃有步驟持續開展對醫藥機構、醫保醫師的誠信教育,逐步探索建立醫保醫師護士的誠信約束剛性機制。全面采集從業人員誠信記錄,納入醫保信息系統管理,實施誠信積分管理,接受社會公眾和各類市場主體查詢。將醫保醫師(護士)執行醫療保險政策、履行服務協議、提供醫療服務的質量及滿意度評價等情況,與醫保從業資格、職務晉升掛鉤。對查實具有騙取醫?;鸬冗`規行為的醫師,視情節嚴重程度給予停止1-5年醫保結算資格的處理,并將違規行為通報衛生健康行政部門。

          三、參保個人信用制度

          探索建立參保個人信用制度,將個人參保、就醫購藥記錄納入誠信體系管理。組織開展對參保人員相關法律法規宣傳教育,提高廣大參保人員在參保、就醫過程中的道德約束,防止和抑制欺詐騙保等違法行為發生。加大對失信主體的懲戒力度,對查實有欺詐騙?;蜻`規行為的失信參保人予以停止醫保結算處理,對誠實守信的參保人員通過有效形式適度獎勵,維護公平公正的醫保公共秩序。

          四、參保單位誠信制度

          建立用人單位參保信用制度。將按時參保登記、足額申報繳費基數、應保盡保等作為重要誠信指標,實行用人單位參保登記 “申報承諾”制。強化繳費基數核定和日?;斯ぷ?,對查實有漏報、瞞報、少報等行為的參保單位,社會保險行政執法部門可依法進行處罰。

          五、醫藥企業誠信制度

          加強對守信主體的獎勵和激勵,加大對守信行為的表彰、宣傳和支持力度。按規定對誠信企業和模范個人給予表彰。深化信用信息和信用產品的應用,對誠實守信定點醫藥機構實施“綠色通道”“容缺受理”,減少日常監管頻次等激勵措施,對誠實守信的醫藥企業實行適當傾斜政策。

          六、兩定機構誠信制度

          建立定點醫療機構與協議零售藥店誠信檔案,對不嚴格履行醫療服務協議,出現違規失信行為的定點醫療機構與協議零售藥店納入信用黑名單,取消協議資格。充分利用醫保信息系統平臺,探索建設信用記錄模塊的醫?;鸨O管信用體系管理平臺,將定點醫療機構、醫保醫師履行定點管理協議、騙取醫?;鸬惹闆r對應基金監管信用評價指標進行量化,納入平臺進行規范化動態管理,定期公示公告評價結果,起到警示,促進誠信。


          第五節  強化服務能力 建設便民醫保


          一、實施便民服務

          規范全市醫保經辦服務流程,推進醫療保障政務服務和業務辦理模式改革,建立統一、規范、標準的經辦模式,落實“互聯網+醫療”,搭建“安康醫?!惫卜掌脚_,開通微信公眾號和手機APP端的醫保個人繳費信息查詢、消費推送、異地就醫備案、移動脫卡支付等服務,利用互聯網和移動終端,提供“不見面、零距離”服務,堅持傳統服務方式與智能化服務創新并行,提高醫療保障服務適老化程度,更好地為人民群眾提供公平可及、便捷高效、溫暖舒心的醫療保障服務。

          二、推進行風建設

          加強經辦隊伍建設,完善優化服務規程和服務標準,規范經辦服務行為,嚴格落實醫保待遇清單制度,健全和完善內控機制,嚴格落實分級審核及業務評查制度,做到依法依規經辦,持續提升服務質量和效率,定期向社會公告基金收支、結余和收益情況,接受社會監督。督促定點醫藥機構建立健全內部管理機制,確保醫保服務優質高效。建立醫?;鹕鐣O督員制度,聘請人大代表、政協委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會監督員,對經辦機構、定點醫藥機構、參保人員等進行廣泛深入監督。

          三、優化就醫結算

          優化就醫結算流程,推進異地結算,簡化備案流程、拓寬備案渠道、及時撥付醫療費用,大力推進門診費用跨省異地直接結算試點,使異地就醫更便捷。完善跨省異地就醫直接結算平臺,對異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員和異地轉診人員全部納入結算范圍,到2023年市、縣(市、區)醫療機構接入國家跨省異地就醫平臺的數量達到90%。

          四、建設醫保窗口

          深入開展“強服務、提效能、樹形象”活動,推進醫保公共服務標準化窗口建設,規范公共服務范圍、服務內容、服務流程。推行“前臺綜合受理、后臺分類審批、統一窗口出件”的“綜合窗口”服務模式。全面落實醫保經辦窗口服務基本要求,從窗口標識、門頭牌匾、辦事指南、服務態度、行為舉止、服務著裝、儀容儀表、服務質量等方面標準化管理。完善自助服務設施,暢通咨詢、投訴舉報渠道。


          第六節  推動鄉村振興 建設惠民醫保


          一、認真落實脫貧過渡期醫保政策

          實行市縣醫保、稅務部門分工協作,狠抓參保繳費工作,確保貧困人口應保盡保、應繳盡繳,做好新增貧困人口動態繳費工作。摸實貧困人口和納入返貧監測范圍的邊緣人口應參保人員名單,做實做細保費征繳,健全參保繳費臺賬,確保參保和繳費管理精準到人。重點抓好新增貧困人口動態參保工作,確保貧困人口動態納入基本醫療保險、大病保險、醫療救助覆蓋范圍。建立健全市、縣兩級醫保部門與同級扶貧部門信息比對機制,確保貧困人口口徑統一、數據一致、參保狀態同步。在嚴格把控標準、準入精準前提下,簡化規范門診慢性病待遇準入流程、縮短辦理時限,確保待遇平穩過渡。瞄準建檔立卡貧困人口,全面落實醫保脫貧攻堅政策,用好中央財政提高深度貧困地區農村貧困人口醫療保障水平補助資金。按規定落實深度貧困地區貧困人口異地就醫登記備案、醫療費用結算等政策,促進“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策落地,做好藥品保供穩價工作,切實保障貧困地區、邊遠地區藥品配送,進一步提高貧困地區醫療服務利用可及性。堅持按標施策,保持醫療保障脫貧攻堅政策總體穩定。落實落細各項醫療保障政策,鞏固基本醫保、大病保險、醫療救助綜合保障待遇水平。統籌用好居民醫保和醫療救助補助資金,發揮好三重制度梯次減負功能。

          二、深入推進鄉村振興戰略實施

          為全面鞏固醫療保障脫貧攻堅成果,推進脫貧攻堅與鄉村振興有效銜接,醫保機構緊緊圍繞醫療保障脫貧攻堅目標,充分發揮基本醫保、大病保險、醫療救助各項制度的綜合保障作用,實現農村貧困人口“參保全覆蓋、資助全落實、待遇全享受、保障更有力”的目標,堅決打贏全市醫療保障脫貧攻堅戰,助力鄉村振興。以不斷滿足鄉村群眾健康需求為目標,在提升能力、人才幫扶、機制改革方面狠下功夫,大力推進鄉村衛生健康人才振興,切實提升鄉村衛生健康人才服務能力為鄉村振興提供健康保障。醫保機構與扶貧辦銜接建立信息比對機制,全面做好新增貧困人口動態參保工作,促進建檔立卡貧困人口、邊緣人口、特困人員、低保對象、老弱病殘等特殊困難人群參保全覆蓋。按照全省城鄉居民統一繳費標準,對特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童個人繳費部門給予全額資助,對低保對象個人繳費部分給予定額資助。脫貧不穩定且納入民政和鄉村振興部門農村低收入人口監測范圍的人員,過渡期內可在一定期限內享受定額資助政策。鄉村振興部門認定的返貧致貧人口,過渡期內按規定享受資助參保政策,按照低保對象標準給予定額資助。持續加大基層醫療衛生信息化建設,提升遠程診療能力,為實現“小病不出村、常見病不出鎮、大病不出縣”創造有利條件。

          三、全面建立防止返貧長效機制

          聚焦建檔立卡貧困人口,認真做好貧困人口基本醫療有保障工作,落實動態新增貧困人口及時參保政策,抓實參保繳費、健全臺賬管理、同步基礎信息,做好省內異地參保核查,實行貧困人口參保、繳費、權益記錄全流程跟蹤管理,確保貧困人口(含脫貧不穩定戶)、邊緣戶動態應保盡保。全面落實和落細醫保脫貧攻堅政策,持續發揮醫保三重制度綜合保障、梯次減負功能。協同做好脫貧不穩定戶、邊緣戶及因疫情等原因致貧返貧戶監測,落實新冠肺炎救治費用醫保報銷和財政補助政策。用好醫保扶貧調度、督戰、政策分析功能模塊,動態監測攻堅進展。自2021年1月1日起,全面取消貧困人口基本醫保一般診療費全額報銷;住院報銷比例提高10個百分點;慢病封頂線提高20%;城鄉居民基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障后,政策范圍內報銷比例控制在80%-85%等四項傾斜政策標準,全面恢復基本醫保?;?、公平可持續的待遇政策。


        第五章 “十四五”規劃保障措施


          第一節 加強組織領導


          堅持發揮醫保系統各級黨組織統攬全局作用,提高領導能力和水平,為實現“十四五”規劃提供堅強組織保證。各級政府要把醫療保障工作作為一項全局性工作,建立健全責任制和問責制,形成部門分工協作、密切配合、合力推進的工作機制,確保規劃順利實施。市、縣(市、區)醫療保障部門要圍繞規劃的總體目標和重點任務細化年度任務,制定工作方案,把規劃的重點任務落到實處。同時繼續將居民醫保的征收責任納入地方政府考核范圍。建立規劃實施動態監測、定期通報制度,開展規劃實施評估。深入謀劃,確保重點領域和薄弱環節全部覆蓋,各項決策科學可行,全面實現“十四五”制定的各項目標任務。


          第二節 完善醫保制度


          緊緊圍繞解決看病難、看病貴問題,深化醫保、醫療、醫藥聯動改革,積極推進國家組織的藥品集中采購和使用試點、推動高值醫用耗材改革、鞏固完善國家基本藥物制度、加快醫保支付方式改革、深入實施健康扶貧等重點工作。完善城鄉居民大病保險、重特大疾病醫療救助、疾病應急救助等制度,健全基本醫保穩定可持續籌資和報銷比例調整機制,加快推進基本醫保異地就醫直接結算,鞏固完善基本藥物制度,健全藥品集中招標采購制度,建立規范的藥品供應保障體系,拒絕以藥補醫現象。將醫保的“風險”理念延伸為“保障”理念,建立以醫療救助為兜底,補充商業健康保險、醫療慈善、醫療互助等為輔助的多元醫療保障籌資機制。在健全社會醫療保險籌資運行機制基礎上,加強財政對醫療救助投入,形成針對特殊人群的穩定性醫療救助基金,同時鼓勵和培育商業健康保險、醫療慈善和醫療互助發展,拓寬其他醫保層次的籌資空間。


          第三節 強化部門聯動


          建立有序的工作機制,加強協調溝通,積極爭取衛生健康、公安、市場監管、審計、財政、紀檢監察等部門支持,建立健全綜合監管協調機制,統籌推進醫療保障基金監管的協調指導和重大案件查處等工作,形成監管合力。加大規劃實施的全面監測評估,并建立規劃目標發生重大偏離的預警及應急機制,引入第三方機制,提高醫保社會服務領域基礎分析、決策規劃、項目運作、效能評價的權威性和準確性。對規劃事項的推進情況進行常態化監督,按照任務分解表在不同時段開展規劃進展評估,確?!笆奈濉逼陂g各項改革任務順利推進,達到預期目標。在醫?;鸨O管上,要加強與審計、財政、紀檢監察等部門橫向聯動,建立定期會商、統一部署、聯合檢查、案件移交、聯合懲戒等工作機制。


          第四節 落實經費保障


          各級各部門根據工作總體部署和時間要求,對規劃涉及的各項任務認真制定工作計劃,明確年度推進計劃和經費保障。要及時與財政部門溝通協調,主動向政府匯報,爭取醫保專項資金予以保障。對于財政承擔的醫?;?,各級財政應按比例及時補助到位。對于各級醫保部門業務經費,按照激勵與約束相結合的原則,依據管理的醫療保障基金和追繳違規資金量,安排業務經費和基金監管專項經費預算,保障工作正常開展。


          第五節 狠抓隊伍建設


          建立健全醫保經辦服務體系,大力推進服務下沉,建成市、縣(市、區)、鎮(街道)、社區(村)四級醫保經辦服務體系。加強基金監督檢查能力建設,增強經辦審核人員力量配備。開展形式多樣的大學習大培訓,提高醫保干部隊伍的管理水平和執行能力。建立統一、規范、標準的經辦模式,實現醫療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結算,打通醫保服務群眾的“最后一米”。


          公文PDF原件:安醫保發〔2021〕104號


        政策解讀:

        市醫保局關于《安康市“十四五”醫療保障事業發展規劃》政策解讀


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